Registros de Enfermería. Aspectos legales y prácticos

(Este texto ha sido adaptado del texto: Martínez Ques, AA. Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermería. Rev Galega Act Sanitaria. 2004 mar; 3(1):54-59)

La  importancia de la actividad enfermera en el ámbito asistencial ha sido corroborada por diversas leyes, entre las que cabe citar, en España, la ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Algunas leyes autonómicas que antecedieron a esta ley, ya regularon sobre esta misma materia, como es el caso de la Ley del Parlamento de Galicia núm. 3/2001 de 28 de mayo, de Normas reguladoras del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes. Todas estas leyes desarrollan el derecho a la protección de la salud establecido en el artículo 43 de la Constitución Española y subrayan la relevancia que tienen los derechos de los pacientes como núcleo de la relación asistencial. Si bien la Ley General de Sanidad en el año 1986 enumeraba como uno de los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios el derecho a la constancia por escrito de todo su proceso, no establecía el contenido que debería tener la Historia Clínica. En presencia de esta laguna legal cada autonomía e incluso cada centro adaptaron el contenido de la Historia clínica de forma variable, siendo la documentación generada por la actividad de enfermería, por lo general, poco reconocida y a veces olvidada. La nueva Ley ofrecía una adaptación de la Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar la situación jurídica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias.

La ley reseñada articula los registros de enfermería en el seno de la Historia Clínica haciéndoles participes de las mismas propiedades y  características que esta. A la vez, les reconoce unos perfiles diferenciados  siempre dentro de la estructura unitaria de la Historia Clínica a la que sirven. Tal singularidad ofrece unos aspectos legales que el personal de enfermería debe conocer y con los que debe estar familiarizado. Sin olvidar, claro está, los aspectos éticos, que conjuntamente regirán su conducta profesional. El objetivo del presente trabajo es analizar la nueva normativa y su implicación sobre la práctica enfermera y el proceso de registro, a la vez que se formulan algunas reglas necesarias en la elaboración de unos registros de calidad.

Los registros de enfermería son el soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, tratamiento recibido y de su evolución. 

Los registros además de reflejar la intervención realizada, ponen de manifiesto el adecuado cumplimiento de los deberes profesionales, de lo que se infiere su importancia probatoria en las posibles y cada vez más frecuentes reclamaciones por responsabilidad sanitaria. Además de la finalidad asistencial y jurídico-legal han de servir a otros fines como el de análisis de la calidad asistencial, el docente- investigador, el de gestión, y por último el análisis estadístico.

II. CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

La ley 41/2002 da una definición legal de la Historia clínica presentándola como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.

El artículo 15 de este texto normativo regula el Contenido de la Historia Clínica de cada paciente.

            “Incorporará,- establece su apartado primero-, la información que se consideré trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente"

El contenido mínimo viene regulado en el apartado segundo, siendo los apartados específicos de enfermería los siguientes:

m) la evolución y planificación de cuidados de enfermería

n) la aplicación terapéutica de enfermería

ñ) el gráfico de constantes

La novedad de esta normativa es el respaldo a la esencia de la labor enfermera, manifestado en su rol autónomo, y desarrollado a través de proceso de atención de enfermería. Lo que caracteriza a una disciplina o profesión es la utilización de una metodología propia para resolver los problemas que son de su competencia. El proceso enfermero es el método definitorio de la enfermería. En cuanto proceso consta de unas etapas correlacionadas, dentro de las cuales cabe nombrar la valoración y la planificación de cuidados. 

Este esquema simple, lo reconoce la ley otorgándole un carácter básico, esto es, como contenido mínimo y aplicable en todo el estado español, que deberá ser respetado por las normativas autonómicas en base del principio de igualdad ante la ley.  Es exigible, dice la ley, en el caso de las hojas de evolución y planificación de cuidados, en todo proceso independientemente de que intervenga o no hospitalización. Por ello, es aplicable tanto en Atención primaria como en Especializada. Una actividad, la planificación de cuidados de enfermería, consolidada en la práctica, que recibe de esta manera su refrendo legal. Y lo hace en condiciones de plena igualdad, sin supeditarlo a otras fases del proceso asistencial. Queda así implícita la idea de la Historia clínica como resultado del trabajo de un equipo interdisciplinar y multidisciplinar durante el proceso asistencial y puesto al  servicio del paciente.

III. ELEMENTOS DE LOS REGISTROS ENFERMERÍA.

La plasmación de una actividad eminentemente intelectual en un soporte documental  requiere de unas condiciones que le otorguen validez. Para ello deben concurrir una serie de elementos que hacen que ese “registro” deba ser considerado tal. Aparte de que el modelo o “formulario” haya sido aprobado por la Dirección del centro correspondiente cabe destacar como elementos esenciales de los registros los siguientes:

A)  Soporte, en cuanto “cosa” corporal (concepto jurídico en el sentido de algo material o tangible) que puede ser transportada. La ley habla de cuatro tipos, a saber, gráfico, audiovisual, informático y de cualquier otro tipo, dejando una puerta abierta a la incorporación de nuevas tecnologías.

Ante todo, el soporte ha de garantizar su autenticidad, integridad, seguridad y conservación, garantizando la recuperación de la información.

El soporte gráfico mediante papel ha sido el tradicional, siendo el audiovisual su complemento.  Hoy día se impone el registro informatizado sobre el impreso.

B) Contenido, como conjunto de datos que permiten el conocimiento del estado de un determinado paciente, como concreción de un conocimiento o de una intervención, que puede tener consecuencias jurídicas. La propia definición legal de Historia clínica nos da una pista al hablar de “datos, valoraciones e informaciones”. La información recogida del paciente y registrada puede ser clasificada en datos objetivos y subjetivos. Los primeros son cuantificables y mensurables mientras que los segundos se refieren a ideas, sentimientos, emociones y percepciones, de más difícil cuantificación y medida, obteniéndose a partir de las propias declaraciones del paciente. Un dato objetivo, puede ser la temperatura medida, mientras que una valoración puede provenir de una interpretación subjetiva de los síntomas de un paciente.

C)  Forma. Con ella se hace referencia al modo en que se exterioriza el contenido, cosa diferente del soporte que lo sustenta. Así el contenido se puede representar por escritura (que a su vez puede ser manuscrita, mecanografiada, taquigrafiada) o bien por imagen (piénsese por ejemplo en Radiografías, ecografías y un sinfín de posibilidades)

D) Autoría. La realización de los registros es responsabilidad de los profesionales intervinientes en la asistencia directa del paciente. La ley recalca la necesidad de la identificación de los profesionales que intervienen (artículo 14). El modo en el que se establece la autoría suele ser la firma. Esta cuestión, trasladada al terreno informático plantea no pocas dificultades como es el caso de la firma electrónica. Esta viene regulada en el Real Decreto Ley 14/1999, de 17 de septiembre, que le otorga igual valor jurídico y equipara la firma electrónica con la firma manuscrita. La asunción de la responsabilidad por el trabajo realizado  exige en buena lógica y como norma de buena práctica no delegar la cumplimentación del registro.

E) Fecha. La inclusión de la fecha en un documento o en un registro también tiene un sentido jurídico. En este caso, la fecha es contemplada por la ley en dos momentos: en cuanto al tiempo de custodia y en cuanto al deber de los profesionales de mantener una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial. Los centros sanitarios están obligados a conservar la documentación clínica como mínimo cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

Por otra parte el factor tiempo debe ser tenido en cuenta a la hora de  la realización del registro. Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia (la coetaniedad impide registrar los procedimientos antes de realizarlos permitiendo el conocimiento actualizado del estado de salud de paciente) El registro de los datos una vez finalizada la intervención es un arma eficaz para la prevención del olvido.

En ausencia de estos elementos citados el registro pierde eficacia, lo que en ocasiones obliga a su autor a justificar su actuación con otros medios de prueba. Hay que recordar que unos registros incompletos, inducen a pensar en unos cuidados incompletos. La máxima jurídica “quod non est in acta non est in mundo” (lo no documentado no existe), tiene su traducción en la conocida regla de experiencia “lo que no está escrito no está hecho”.

La bibliografía consultada es rica en recomendaciones o reglas para cumplimentar los registros de forma adecuada. Las más significativas de esas reglas son:

A.Legibilidad y claridad. Evitar abreviaturas, cuidar las expresiones, utilizar términos normalizados.

B. Objetividad, registrar ajustándose a los hechos, evitando los juicios, opiniones e interpretaciones subjetivas.

C. Exactitud, constando la fecha, hora y firma de su autor.

D. Simultaneidad: los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia. Evitar registrar los procedimientos antes de realizarlos. Ello permitirá el conocimiento actualizado del estado de salud de paciente.

E. Precisión. Las anotaciones deben ser precisas, completas y fidedignas.

IV. OBLIGACIONES LEGALES CONTENIDAS EN LA LEY

El artículo 22 enumera las principales obligaciones de los profesionales en materia de registros al señalar que “los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica”. Este deber de cumplimentación lleva unido la obligación de identificarse en las anotaciones realizadas.

Dicha obligación de registro alcanza también a aquellos ámbitos sanitarios regulados por leyes especiales, tales como la reproducción asistida, los procesos de extracción y donación de órganos, y proyectos de investigación médica. La obligación de registro se configura, por tanto, como una obligación legal.

No son las únicas obligaciones que enumera la ley. A lo largo de su articulado se muestran otras no menos importantes como el deber de custodia de la documentación o el deber de secreto. Con ello se produce una adaptación a la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, en garantía de la confidencialidad.

Cabe añadir la obligación de cooperar en el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial. (art. 17.3).

V. EL REGISTRO COMO MEDIO DE PRUEBA

La prueba es el conjunto de operaciones por medio de las que se trata de obtener la convicción psicológica del juzgador respecto de unos datos determinados. La convicción se presenta como una medida psicológica de la certeza, certeza moral, ya que la certeza absoluta es más propia de ciencias exactas.

Los datos extraídos de los registros hacen prueba frente a sus autores de las declaraciones que contienen. La prueba contenida en los documentos tiene igual fuerza probatoria, según la jurisprudencia superior, que otros medios, como pueden ser la prueba de testigos o la de peritos, entre otras. Se constituye, por tanto, en un Testimonio documental de ratificación de declaraciones sobre actos conducta profesional. Por tanto, cuanto más completos y claros sean los registros menos dudas ofrecen acerca de una actuación descuidada. En el ámbito de ejercicio de la actividad sanitaria publica, el registro equivaldría a un documento publico, especie de prueba cualificada.

El acceso a la historia clínica y a su contenido con fines judiciales, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, con la regla de preservar el anonimato separando los datos de identificación personal del paciente de los datos de carácter asistencial. En los casos de investigación judicial se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales si se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales.

La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un problema legal. La ley de información y documentación clínica, lejos de pretender convertir el texto en una declaración de buenas intenciones hace una apuesta decidida por la defensa de los derechos de los pacientes. Y establece un principio básico que merece ser transcrito íntegramente: “La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica”.

Con esta ley termina la indefinición legal acerca del contenido de la Historia clínica y  coloca al proceso enfermero en el lugar que le corresponde, como elemento necesario e imprescindible en la relación asistencial. Algo que la práctica cotidiana había convertido tiempo atrás en una realidad consolidada. En definitiva el punto final del proceso asistencial es el registro de lo realizado, entendido como garantía real del derecho a la protección de la salud que reconoce la Constitución.

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